Spett.le
Unione dei Comuni Valle del Savio 
Settore Ambiente e Protezione Civile 
Piazza del Popolo, 10 - 47521, Cesena
protocollo@unionevallesavio.it

OGGETTO:	Istanza di avvio del procedimento di verifica di assoggettabilità a VIA (screening), ai sensi del capo II della LR 4/2018 relativa al progetto ___________________ (inserire denominazione completa del progetto) presentato da ___________________ (inserire denominazione proponente) localizzato a ______________________in Comune di _______________.
Il/La sottoscritto/a
Inserire Nome e Cognome del dichiarante	
in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Società
Inserire denominazione e ragione sociale dell’Ente/Società
Codice Fiscale o Partita IVA	
con sede legale in:
Inserire Comune/Stato, Provincia, C.A.P., indirizzo, telefono, fax, indirizzo di posta elettronica certificata	
Fa istanza di verifica di assoggettabilità a VIA del progetto denominato “____________________________________”, di seguito descritto:
Inserire una breve descrizione delle principali caratteristiche dimensionali, tipologiche del progetto, delle motivazioni della proposta progettuale, unitamente ad altre eventuali informazioni ritenute di interesse generale	

Il progetto (e le opere connesse, se presenti) è localizzato in:
Provincia/e	indicare la/le Provincia/e in cui è localizzato il progetto	
Comune/i	indicare il/i Comune/i in cui è localizzato il progetto	
Il progetto, inoltre, può avere impatti significativi sui seguenti territori:
•	Provincia/e di _____________________________________________________________________
•	Comune/i di ______________________________________________________________________
Il progetto è sottoposto alla verifica di assoggettabilità a VIA (screening), ai sensi del Titolo II della L.R. 4/2018, in quanto (barrare la voce pertinente):
	progetto di cui all’Allegato B.3, e in particolare al punto ___ denominato “____________________________________”;[inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/18] 	
	progetto di modifica o estensione di progetti di cui agli Allegati A.3 o B.3, e in particolare al punto___ [inserire tipologia progettuale ai sensi della LR 4/18] denominato “_____________________________________”, la cui realizzazione potenzialmente possa produrre impatti ambientali significativi e negativi;	
	progetto non elencato negli Allegati A.1, A.2, A.3, B.1, B.2 e B.3 ma per il quale il proponente richiede comunque l’attivazione della procedura di verifica (screening).	

Si trasmettono in formato elettronico in allegato alla presente:
•	lo studio preliminare ambientale contenente le informazioni sulle caratteristiche del progetto e sui suoi probabili effetti significativi sull’ambiente redatto in conformità alle indicazioni contenute all’allegato IV-bis della parte seconda del decreto legislativo n. 152 del 2006, che richiedono, tra l'altro, l’indicazione delle motivazioni, delle finalità e delle possibili alternative di localizzazione e d'intervento nonché delle previsioni in materia urbanistica, ambientale e paesaggistica e di tutti gli elementi necessari a consentire la compiuta valutazione degli impatti ambientali;	
•	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 2000, del costo di progettazione e realizzazione del progetto;	
•	dichiarazione di assolvimento pagamento imposta di bollo della presente istanza presentata;	
•	la ricevuta di avvenuto pagamento delle spese istruttorie, di cui all'articolo 31 della L.R. 4/2018;	
•	modello di avviso al pubblico debitamente compilato con i dati relativi al progetto relativi al proponente, la denominazione del progetto, la descrizione sintetica, la localizzazione del progetto (scaricabile dal sito web dell’Unione dei Comuni Valle Savio all’indirizzo: https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale	
•	dichiarazione se il progetto elencato nell’Allegato B.3 ricade in zone in cui si applicano i criteri e le soglie individuate nel Decreto del Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare del 30 marzo 2015, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 84 dell’11 aprile 2015 e comunicazione del criterio specifico in cui eventualmente ricade;	

In relazione al progetto in oggetto il/la sottoscritto/a:
o	CHIEDE siano specificate, nel provvedimento di verifica di assoggettabilità alla VIA (screening), le condizioni ambientali necessarie e vincolanti per evitare o prevenire quelli che potrebbero altrimenti rappresentare impatti ambientali significativi e negativi, così come disposto dall’art. 11 della LR 4/2018 e dall’art. 5 lettera o-ter del D. Lgs. 152/2006 .
o	NON CHIEDE siano specificate, nel provvedimento di verifica di assoggettabilità alla VIA (screening), le condizioni ambientali necessarie e vincolanti per evitare o prevenire quelli che potrebbero altrimenti rappresentare impatti ambientali significativi e negativi, così come disposto dall’art. 11 della LR 4/2018 e dall’art. 5 lettera o-ter del D. Lgs. 152/2006.

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’Unione dei Comuni Valle Savio, ai sensi dell’art. 10 della L.R. 4/2018, pubblicherà sul sito istituzionale (https://www.unionevallesavio.it/valutazione-impatto-ambientale) la documentazione trasmessa con la presente istanza.

[Paragrafo da compilare se pertinente]
Si richiede infine che, per ragioni di segreto industriale o commerciale, ai sensi dell’art. 10 della LR 4/2018 non vengano resi pubblici i documenti di seguito indicati contenenti informazioni industriali o commerciali riservate, in conformità a quanto previsto dalla disciplina sull’accesso al pubblico all’informazione ambientale: 
 (specificare il titolo del documento e le motivazioni per le quali si richiede l’accesso riservato).
[nome del file]
[nome del file]
Si allega in questo caso copia completa in formato elettronico degli elaborati destinati ad essere pubblicati sul sito istituzionale dell’Unione dei Comuni Valle del Savio.
	Il/La dichiarante	
	_______________________	
	(Timbro e Firma)	
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Riferimenti per contatti:
Nome e Cognome ______________________
Indirizzo ______________________ Telefono ______________ Fax _____________ E-mail _______________  PEC __________________	

MODULO PER L’ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO CON CONTRASSEGNO TELEMATICO 
Istanza di avvio del procedimento di verifica di assoggettabilità a VIA (screening) relativa al progetto__________________________________________________________________

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

trasmette la presente dichiarazione, attestando ai sensi degli artt. 46 e 47 del 
DPR 28.12.2000 n. 445 quanto segue:	

Spazio per l’apposizione
della marca da bollo da Euro 16,00 da annullare con la data

Cognome		Nome		
Nato a		Prov.		il		
Residente in 	Prov.		CAP		
Via/piazza 	n.		
Tel. 	Fax		Cod. Fisc.		
Indirizzo PEC 			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Legale Rappresentante della Persona Giuridica		

DICHIARA 

 che, ad integrazione del documento, l’imposta di bollo è stata assolta in modo virtuale tramite apposizione ed annullamento del contrassegno telematico su questo cartaceo trattenuto, in originale, presso il mittente, a disposizione degli organi di controllo, 
a tal proposito dichiara inoltre che la marca da bollo di euro _______________________ applicata IDENTIFICATIVO n. __________________________________ e data_________________________

 di essere a conoscenza che l’Unione dei Comuni Valle del Savio potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

Luogo e data                                                         Firma autografa leggibile o firma digitale 

                                                                           
AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di contrassegno sostitutivo del bollo deve essere debitamente compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale del dichiarante o del procuratore speciale 

2)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione (parte sul contrassegno e parte sul foglio) della data di sottoscrizione.